Cláusula de consentimiento expreso de pacientes menores de edad

CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO EXPRESO DE PACIENTES MENORES DE EDAD

En aras a dar cumplimiento al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 y siguiendo las Recomendaciones emitidas por la Agencia Española de Protección de Datos (A.E.P.D.),
SE INFORMA:

– Los datos de carácter personal solicitados y facilitados por Usted, son incorporados a un fichero de titularidad privada cuyo responsable y único destinatario es Sara García Pérez.

– Solo serán solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente el servicio sanitario, pudiendo ser necesario recoger datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos.

– Como profesionales de la sanidad, garantizamos que todos los datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad y cumplen con las medidas de seguridad establecidas legalmente. Bajo ningún concepto susodichos datos serán cedidos o tratados por terceras personas -físicas o jurídicas- sin el previo consentimiento del paciente, tutor o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuere imprescindible para la correcta prestación del servicio.

– Una vez finalizada la relación entre la empresa y el paciente, los datos serán archivados y conservados durante un periodo de tiempo mínimo de 5 años desde la última visita, tras lo cual, podrán continuar archivados, o en su defecto, serán devueltos íntegramente al paciente o autorizado legal, o destruidos por procedimientos seguros que garanticen la confidencialidad de la información sensible.

– Los datos facilitados serán incluidos en el tratamiento denominado Pacientes de Sara García Pérez, con la finalidad de gestionar el tratamiento médico, emitir facturas, gestiones relacionadas con el paciente, contacto, manifiestos de consentimiento, etc.

– Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación, limitación, oposición y portabilidad, indicándolo por email a contacto@bohemiapsicologia.es

– Los datos personales facilitados podrán ser cedidos por Sara García Pérez a las entidades que prestan servicios a la misma.
Además de las cláusulas anteriores le solicitamos el consentimiento para:
ACEPTO Y SOLICITO EXPRESAMENTE el establecimiento de comunicaciones a través de Skype, WhatsApp, Meet, Zoom u otros medios online, con la finalidad de proceder a una adecuada gestión y mantenimiento de la relación jurídica o contractual entre Sara García Pérez y el Paciente.

ACEPTO que Sara García Pérez me remita comunicaciones informativas a través de e-mail, SMS, o sistemas de mensajería instantánea como WhatsApp u otros medios online, con el objetivo de mantenerme informado/a del desarrollo de las actividades propias del servicio contratado, enviarme recordatorios de mis citas, así como remitirme informes relativos a la prestación asistencial acordada entre ambas partes.

Nota: Todos los campos con el símbolo del asterisco * son necesarios para completar la aceptación del consentimiento.

Nombre y apellidos de paciente (obligatorio)*

DNI/NIE/PASAPORTE de paciente*

Nombre y apellidos de padre, madre o tutor (obligatorio)*

Correo electrónico de padre, madre o tutor (obligatorio)*

Teléfono de padre, madre o tutor*

DNI/NIE/PASAPORTE de padre, madre o tutor (obligatorio)*

FIRMA DEL CONSENTIMIENTO